Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili başvuru sahibini tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre kurumumuz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir. Bununla birlikte aşağıda belirtilen bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir. Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında 10.03.2018 tarihli Tebliği md. 4/2 uyarınca başvuruların Türkçe olarak yapılması gerekmektedir; aksi halde başvuru hiç yapılmamış sayılır.
Adı/Soyadı : …………………………………………………………
TC Kimlik Numarası : …………………………………………………………
Elektronik Posta Adresi : ……………………………………………………….
Cep Telefonu : ………………………………………………………..
Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İşyeri Adresi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
[ ] Çalışan [ ] Eski Çalışan
[ ] Ziyaretçi [ ] Müşteri
[ ] Diğer: ………………………
(Çalışanlar İçin) Bağlı Olduğunuz Departman : ………..…………………………….
(Eski Çalışanlar İçin)Ayrıldığınız Departman : ………..…………………………….
(Müşteriler İçin ) : ………………………………………
(Ziyaretçiler için) Ziyaret Ettiğiniz Birim : ………………………………………
Ziyaret Sebebiniz : ……………………………………….
[ ] 1- Kurumunuzun hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.
*KVKK Madde 11/1,a
[ ] 2- Eğer Kurumunuz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.
* KVKK Madde 11/1,b
[ ] 3- Eğer Kurumunuz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.
* KVKK Madde 11/1,c
[ ] 4- Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
* KVKK Madde 11/1,ç
[ ] 5- Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.
Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirtiniz ve doğruluğunu teyit edici belgeleri ekte gönderiniz.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* KVKK Madde 11/1,d
[ ] 6- Kişisel verilerimin KVKK’nın yedinci maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini [ ] veya yok edilmesini [ ] istiyorum.
* Yapılmasını istediğiniz işlemin kutucuğunu işaretleyiniz. KVKK Madde 11/1,e
[ ] 7- Talep No. 5’te eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğümü belirttiğim kişisel verilerimin aktarılmış ise aktarılan üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.
* KVKK Madde 11/1,f
[ ]8- Talep No. 6’da talep ettiğim işlemin, kişisel verilerimin aktarılmış ise aktarılan üçüncü kişilere de bildirilmesini istiyorum.
* KVKK Madde 11/1,f
[ ] 9- Kurumunuz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum
Analize konu olduğunu düşündüğünüz kişisel verinizi ve analiz sonucunu belirtiniz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* KVKK Madde 11/1,g
[ ] 10- Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum.
Zararın hangi kişisel verinizle ilgili ortaya çıktığını belirtiniz ve zararı doğrulayıcı/destekleyici (mahkeme kararı, kurul kararı, fatura vb) belgeleri ekte gönderiniz.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* KVKK Madde 11/1,ğ
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda Kurumunuza yapmış olduğum başvurumun KVKK madde 13 uyarınca değerlendirilerek tarafıma;
[ ] elektronik posta yoluyla
[ ] tebligat adresime fiziki posta yoluyla gönderilerek bilgi verilmesini rica ederim.
Ad/Soyad :
İmza :
